چند روز پیش، خانم میان سالی تحت مراقبت [و همراهی] دوستش و با شکایت از حالت های اضطرابی خواهان مشاوره با من شده بود. او چهل و پنج سال بیش تر داشت، جوان به نظر می رسید و هنوز [طراوت] زنانگی اش رنگ زوال به خود نگرفته بود. علّت تسریع کنندۀ ظهور حالت های اضطرابی او، جدایی از همسرسابقش بود؛ ولی بنا بر گفتۀ خودش، پس از مشاوره با پزشک جوانی در حومۀ شهر محل سکونت اش، اضطراب او شدت گرفته بود. پزشک گفته بود که اضطرابش به خاطر نبود ارضای جنسی در زندگی است. او گفته بود که بیمار نتوانسته است که نبود هم آغوشی با همسرش را تاب آورد و لذا تنها سه راه برای دستیابی دوباره به سلامتی پیش روی اوست: نزد شوهرش بازگردد، معشوق دیگری اختیار کند یا دست به خودارضایی بزند. بیمار پس از شنیدن این سخنان متقاعد شده بود که مشکلش درمان شدنی نیست، زیرا نمی خواست نزد شوهرش بازگردد و دو راهکار دیگر با معتقدات مذهبی و اخلاقی وی ناسازگار بود. بااین وجود، نزد من آمد چون پزشکش گفته بود این کشف تازه ای است که من [فروید] مسئولش هستم و تنها لازم است نزد من آید تا گفته های وی را تأیید کنم و به اوبگویم که این اظهارات صحیح هستند و لاغیر. دوستی که همراهش آمده بود، زنی شکسته و ناخوش احوال به نظر می رسید که از بیمار مسن تر بود. او عاجزانه از من خواست که بیمار را از اشتباه بودن سخنان آن پزشک مطمئن کنم؛ زیرا این ماجرا نمی تواند درست باشد، چه او سال ها بیوه بوده و بدون اینکه از اضطراب رنج ببرد، نجابتش را حفظ کرده است.
نمی خواهم وضعیت ناخوشایندی که این ملاقات بر من تحمیل کرد را بیش از این شرح دهم، ولی به رفتار متخصّصی می پردازم که این بیمار را پیش من فرستاده بود. نخست، اجازه دهید احتیاطی را در ذهن داشته باشیم که ممکن است ضروری باشد درواقع امیدواریم که این گونه باشد. سال ها تجربه به من آموخته است همان طور که می تواند برای هرکس دیگری آموزنده باشد، آنچه بیماران به خصوص بیماران روان رنجور۱ به پزشک شان نسبت می دهند را بی درنگ قبول نکنم. متخصص اعصاب۱ ، صرف نظر از روش های درمانی به کار گرفته‌شده، نه‌تنها آماج احساس های خصمانۀ بی شماری از سوی بیمار واقع می شود؛ بلکه گاهی باید بپذیرد که بیماران روان رنجور، مسئولیت اَمیال مبهم پس رانده شان را با برون فکنی به او می سپارند. [گرچه] این نوعی مالیخولیا۳ است، ولی واقعیّت مهم این است که بهترین جا برای راست انگاشته شدن [و پذیرش] اتّهامات این گونه، مطب پزشکان دیگراست.
به همین دلیل، امیدوارم که این خانم روایت تحریف شده و سوداری از گفته های آن دکتر به من ارایه داده باشد. ازآنجاکه این پزشک را نمی شناسم، شاید بیانات من دربارۀ «روانکاوی بی قاعده *» با اشاره به این مورد بی انصافی باشد. بااین وجود، شاید با این کار دیگران را از آسیب زدن به بیماران شان بازدارم.
بنابراین اجازه دهید که تصوّر کنیم پزشک دقیقاً همان حرف هایی را گفته باشد که بیمار گزارش کرد. همگان بلافاصله این انتقاد را مطرح می کنند که اگر پزشکی فکر می کند که لازم است دربارۀ پرسش مربوط به مسایل جنسی با یک زن بحث کند، باید با دقّت و ملاحظه این کار را انجام دهد. بااین وجود، گردن نهادن به این درخواست با رعایت قواعد فنّی۴ مشخصی در روانکاوی همسویی دارد. به علاوه، پزشک موردنظر شماری از نظریّه های علمی در روانکاوی را نادیده گرفته یا در مورد آن‌ها دچار کژفهمی شده است. لذا این رخداد نشان داد که فهم او از ماهیّت و اهداف روانکاوی تا چه حد سطحی بوده است.
اجازه دهید که با مورد دوم، یعنی خطاهای علمی آغاز کنیم. توصیۀ دکتر به این خانم، به‌وضوح نشان می دهد که او عبارت «حیات جنسی» را در معنای عامیانه آن فهمیده است؛ معنایی که بیان می کند نیازهای جنسی چیزی نیست جز نیاز به آمیزش یا رفتارهای مشابه دیگری که به ارگاسم۵ و اِنزال می انجامد. بااین وجود، بعید به نظر می رسد که او از این موضوع بی اطلاع مانده باشد که روانکاوی به خاطر گسترش مفهوم حیات جنسی به حوزه ای بسیار فراتر از معانی رایج آن، همواره مورد سرزنش قرار گرفته است. این واقعیت روشن است و من در اینجا نباید دربارۀ این موضوع بحث کنم که آیا این سرزنش منصفانه ای است یا خیر. مفهوم حیات جنسی در روانکاوی از معنای عام آن فراتر می رود و گسترۀ فراخ تری دارد. این گسترش یافتگی به لحاظ تکوینی توجیه پذیر است. ما معتقدیم که تمام فعّالیت های احساسی لطیفی که منبع آن‌ها تکانه های جنسی بدوی است، به «حیات جنسی» تعلّق دارند؛ حتا زمانی که این تکانه ها از هدف۶ جنسی اصلی شان منع یا با هدف دیگری که جنبۀ جنسی ندارد، جایگزین شده باشد. به همین دلیل، ما ترجیح می دهیم که از حیات روانی-جنسی۷ سخن بگوییم و بدین طریق بر این موضوع تأکید کنیم که عامل روانی در حیات جنسی نباید مورد بی توجهی قرار بگیرد و بی اهمیت تلقی شود. ما از اصطلاح «حیات جنسی۸ » در همان معنای فراگیری استفاده می کنیم که واژۀ lieben (عشق ورزیدن) در زبان آلمانی استفاده می شود. ما به خوبی می دانیم که با وجود امکان پذیر بودن رابطۀ جنسی طبیعی، ممکن است فقدان روانی ارضا و تمام پیامدهایش وجود داشته باشد. افزون بر این، ما به عنوان درمانگر همواره در نظر داریم که امیال جنسی ارضا نشده (که ما با ارضای جانشین۹ آن‌ها به شکل علایم روان رنجوری در نبرد هستیم) اغلب به میزان بسیار کمی از طریق آمیزش جنسی یا کنش های جنسی دیگر مجرایی [برای تخلیه] پیدا می کنند.
کسی که با دیدگاه پیش گفته در مورد حیات روانی-جنسی موافق نیست، حق ندارد که به نظریّه های روانکاوی در رابطه با اهمیّت سبب شناختی حیات جنسی تمسّک جوید. چنین فردی با تمرکز انحصاری بر عامل جسمانیِ حیات جنسی، بدون شک مسأله را خیلی ساده می انگارد، امّا خود [اوست که] باید مسئولیت کارهایش را بر عهده گیرد.
کژفهمی دیگری که به همان اندازه بزرگ و آشکار است، در ورای توصیۀ پزشک مشاهده می شود. درست است که روانکاوی فقدان ارضای جنسی را به عنوان علّت اختلال های عصبی در نظر می گیرد، امّا آیا سخن بیش تری [در این زمینه] نگفته است؟ آیا آموزه های روانکاوی زمانی که اظهار می کند علایم عصبی برخاسته از تعارض میان دو نیرو هستند؛ ازیک‌طرف لیبیدو (که به عنوان یک قاعده، [میزانش] مفرط است) و از جانب دیگر، ردکردن شدید حیات جنسی یا پس رانش۱۰ ؛ به‌قدری پیچیده است که کنار گذاشته شود؟ هر کسی که عامل دوم را به خاطر داشته باشد، عاملی که البته نمی توان آن را از لحاظ اهمیّت در مرتبه دوم در نظر گرفت، نمی تواند اعتقاد داشته باشد که ارضای جنسی به خودی خود باعث شفای قابل اطمینانی برای رنج های افراد روان رنجور۱۱ می شود. درواقع، شمار زیادی از آنان [روان رنجورها]، با قرار گرفتن در شرایط موجود و یا در حالت کلی ناتوان از کسب ارضا هستند. اگر توانایی دستیابی به ارضا داشتند، اگر از مقاومت های درونی خود فارغ بودند، قدرت غریزهْ خود راهی برای ارضای آنان می گشود، حتی بدون اینکه دکتری آن را توصیه کرده باشد. بااین وجود، حُسن توصیه های پزشکی این چنین که به این خانم ارایه شد، چیست؟
حتی اگر این توصیه به لحاظ علمی توجیه پذیر باشد، او[بیمار] نمی تواند آن را انجام دهد. اگر او هیچ مقاومت درونی در برابر خودارضایی یا رابطۀ نامشروع نداشت، به طبع خیلی وقت پیش یکی از این روش ها را برگزیده بود. یا اینکه پزشک با خود می اندیشد زنی که در دهۀ چهارم زندگی قرار دارد، نمی داند که می تواند معشوقه ای اختیار کند، یا تأثیرگذاری خود [بر بیمار]را بیش ازحد برآورد کرده است و فکر می کند که بیمار بدون موافقت پزشک نمی تواند چنین تصمیمی بگیرد؟
همۀ این ها روشن به نظر می رسد و بار دیگر باید تصدیق شود که عاملی وجود دارد که قضاوت را دشوار می سازد. برخی حالت های عصبی که ما آن‌ها را «روان رنجوری کنونی۱۲» می نامیم، مانند ضعف عصبی۱۳ و روان رنجوری اضطرابی خالص۱۴ واضحاً به عامل جسمانیِ حیات جنسی وابسته هستند، هرچند ما هنوز تصویر مشخصی از نقش عامل بدنی و پس رانش در [شکل گیری] آن نداریم. طبیعی است که پزشک در ابتدا برخی «درمان های کنونی» یا پاره ای تغییرات در فعّالیت جنسیِ جسمانی را برای این بیماران در نظر بگیرد و اگر تشخیصش درست باشد، این روش ها کاملاً توجیه پذیر هستند. شکایت عمدۀ خانمی که با این دکتر جوان مشاوره کرده بود، حالت های اضطرابی بود. بنابراین پزشک احتمالاً فرض کرده است که او از روان رنجوری اضطرابی رنج می برد و پیشنهاد یک درمان جسمانی را توجیه پذیر می دانسته است. این هم سوءفهم دیگری از سر سهل گیری است. شخصی که از اضطراب رنج می برد الزاماً به روان رنجوری اضطرابی مبتلا نیست؛ نمی توان بر اساس نامِ مشکلْ تشخیص گذاری کرد. فرد باید نشانه های روان رنجوری اضطرابی را بشناسد و بتواند آن را از حالت های بیمارگون دیگری که جلوه های اضطراب دارند، تمایز دهد. برداشت من این بود که خانم پیش گفته از هیستری۱۵ اضطرابی رنج می برد و کل ارزش این تمایزات طبقه ای که آن [یعنی تشخیص گذاری] را کاملاً موجّه می سازد، بر این واقعیّت تکیه دارد که بیانگر سبب شناسی و درمان متفاوتی است. کسی که احتمال وجود هیستری اضطرابی را در این بیمار مدنظر قرار دهد، در دام خطای نادیده گرفتن [نقش] عوامل روانی نمی افتد؛ دامی که پزشک داستان با ارایۀ سه راهکارش گرفتار آن شد.
خیلی عجیب است که سه راهکار جایگزینِ این به اصطلاح روانکاو، هیچ فضایی برای انجام روان کاوی باقی نمی گذارد. این زن تنها می تواند با بازگشت نزد شوهر، کسب ارضا از طریق خودارضایی یا در رابطه با یک معشوق، اضطراب خویش را علاج کند. پس درمان تحلیلی که ما آن را به عنوان شفای اصلی برای حالت های اضطرابی در نظر می گیریم، کی وارد میدان می شود؟
این مسأله خطاهای فنّی ای که در روال کار دکتر مورد بحث با این بیمار وجود داشت، را بر ما نمایان می کند. مدت ها است که این اندیشه از رونق افتاده است؛ اندیشه ای که باعث می شود فرد از ظواهر تصنّعی استنباط کند که بیمار از پاره ای بی خبری۱۶ رنج می برد و اگر این بی خبری به واسطۀ ارایۀ اطلاعات (اطلاعاتی دربارۀ پیوند علّی بیماری و زندگی بیمار، دربارۀ تجارب دوران کودکی و چیزهای دیگر) زدوده شود، بیمار به سوی بهبودی می شتابد. بی خبری او به خودی خود یک عامل بیماری زا نیست، امّا این بی خبری در مقاومت های درونی۱۷ ریشه دارد. این مقاومت ها هستند که در آغاز، پدیدآیی بی خبری را دامن می زنند و آن را تا زمان حال تداوم بخشیده اند. وظیفۀ درمان، پیکار با این مقاومت ها است. آگاهی دادن به بیمار در مورد آنچه انجام می دهد ولی به خاطر پس رانش، بدان آگاهی ندارد، تنها یکی از مقدّمات ضروری درمان است. اگر داشتن اطلاعات دربارۀ ضمیر ناآگاه برای بیمار به‌اندازۀ افراد بی تجربه ای که با تفکّر روانکاوی آشنا نیستند، از اهمّیت برخوردار بود، گوش دادن به سخنرانی و کتاب خواندن برای درمانش کافی به نظر می رسید. بااین وجود، این راهکارها بر علایم بیماری عصبی همان تأثیری را می گذارد که توزیع منوی غذا در دوران قحطی بر گرسنگی دارد. این تمثیل حتی فراتر از کاربرد بلافصل آن نیز قابل استفاده است؛ آگاهی بخشی به بیمار در مورد ضمیر ناآگاه اش اغلب به شدّت گرفتن تعارض درونی و بدتر شدن مشکلاتش منجر می شود.
با این وجود، ازآنجا که روانکاوی نمی تواند از ارایه این اطلاعات سر باز بزند، این قاعده را وضع کرده است که دست کم تا زمانی که دو شرط مهم برآورد نشده باشد، این اطلاعات عرضه نشود. نخست، بیمار باید از طریق کسب آمادگی خودش به موضوع پس رانده شده نزدیک شود و دوم، او باید دل‌بستگی مناسبی (انتقال) به پزشک شکل داده باشد و این رابطۀ هیجانی، گریز دوباره [از آگاه شدن] را ناممکن سازد.
تنها وقتی این دو شرط برآورده شده باشد، تشخیص مقاومت هایی که به پس رانش و بی خبری انجامیده اند و غالب شدن بر آن‌ها امکان پذیر می شود. بنابراین مداخلۀ روانکاوی به طورقطع نیازمند دوره ای طولانی برای ارتباط با بیمار است. تلاش برای «فشار آوردن» بر بیمار از طریق بیان بدون آمادگی و خشن رازهایی که پزشک حدس زده است، به لحاظ فنّی پذیرفتنی نیست. این اقدامات اغلب با القای نوعی دشمنی قلبی نسبت به پزشک در دل بیمار و زایل کردن امکان هرگونه تأثیرگذاری بیش تر بر او، جزا داده می شوند.
افزون بر همۀ این ها، گاهی ممکن است حدس انسان غلط از آب درآید و او هیچ گاه در جایگاهی نیست که کل حقیقت را کشف کند. روانکاوی این قواعد فنّی مشخّص را فراهم می آورد تا جایگزین «درایت پزشکی» نامشخصی شود که به عنوان موهبتی ویژه در نظر گرفته شده است.
اگر پزشکی می خواهد درمانش را بر اساس دیدگاه روانکاوی پیش ببرد، در اختیار داشتن دانشی اندک از یافته های روانکاوی کفایت نمی کند، بلکه باید با فن این درمان آشنا شود. این فن را هنوز نمی توان از کتاب ها یاد گرفت و یقیناً نمی تواند به طور مستقل، بدون صرف زمان، تلاش و فداکردن موفقیت [در سایر حوزه ها] فهم شود. مشابه با دیگر فنون پزشکی، این فن نیز از متخصّصان این رشته فراگرفته می شود. بنابراین، برای قضاوت در مورد این ماجرا که نقطه شروع مباحث من بود، این مسأله حایز اهمیت است که من با پزشکی که چنین توصیه ای به این خانم کرده بود آشنا نبوده ام و هرگز نام او را هم نشنیده ام.
من، دوستان و همکارانم هیچ کدام با دعوی استفادۀ انحصاری از یک فن پزشکی بدین شیوه موافق نیستیم. امّا در مواجهه با خطرهای قابل پیش بینی ای که کاربست «روانکاوی بی قاعده» در اصل برای بیماران و روند روان کاوی به همراه دارد، انتخاب دیگری نداشته ایم. ما در بهار ۱۹۱۰ انجمن بین المللی روانکاوی را بنیان گذاری کردیم که اعضای آن متعهّد به انتشار نام شان شدند تا بتوانیم مسئولیت کارهایی که توسط افرادی [خارج از حلقۀ ما] انجام می شود، ولی نام درمان پزشکی خود را «روان کاوی» می گذارند، را از سر خود باز کنیم. به‌طورقطع، این روان کاوان «بی قاعده» بیش تر از این یا آن بیمار، به جریان روان کاوی صدمه می زنند. من بارها متوجه شده ام که این شیوه های ناشیانه و خشن درنهایت به بهبودی منجر شده اند، حتی اگر در آغاز وضعیت بیمار بدتر شود. این اتّفاق نه همیشه، ولی اغلب مواقع رخ می دهد. وقتی بیمار به‌اندازۀ کافی پزشک را مورد هجمه قرار داد و به‌قدر کافی از [زیر نفوذ] وی دور شد، آنگاه علایم برطرف می شوند یا اینکه تصمیم می گیرد که گام هایی در مسیر بهبودی بردارد. [در این موارد] بهبودی نهایی به صورت «خودبه خود» [فارغ از تأثیر مثبت پزشک] اتّفاق می افتد، یا آن را محصول درمان کاملاً متفاوتی می داند که بعدها توسط پزشکان دیگر انجام شده است. در رابطه با خانمی که ما شنوای شکایتش از آن پزشک بودیم، باید بگویم که روانکاو «بی قاعده اش» در مقایسه با مراجع قدرت بلندمرتبه ای که احتمالاً به او گفته اند که از «روان رنجوری وازوموتور۱۸» رنج می برد، خدمت بیش تری به او کرده است. او به اجبار توجه بیمار را به علّت واقعی مشکلش جلب کرد و بدان مسیر رهنمون شد. علی رغم مخالفت های آن زن، این مداخله نمی تواند از نتایج مثبت ناچیزی تهی باشد. بااین وجود، او به خودش صدمه زد و به تشدید پیش داوری هایی که بیماران به دلیل مقاومت های عاطفیِ طبیعی خود در برابر روش های روانکاوی دارند، کمک کرد. این شرایط اجتناب پذیر است.
پی نوشت :
- . wild در زبان انگلیسی دارای دو معنی است. یکی بی قاعده و دومی وحشی به معنی آموزش ندیده
- . Nervous
- . Nerve-specialist
- . Melancholy
- . Technical rules
- . Orgasm
- Aim
- Psychosexuality
- Sexuality
- Substitutive satisfaction
- Repression
- Neurotic
- Actual neuroses
- Neurasthenia
- pure
- Hysteria
- Ignorance
- Resistance
- Vasomotor neurosis