نقش ارزیابی برای یک درمانگر کودک شامل تلاش برای فهمیدن پویش‌های روانی کودک و به‌کار گیری این فهم در مشاوره با والدین و دیگر متخصصین می‌باشد. یکی از سوالات ویژه برای پرسیدن این است که آیا به این کودک باید پیشنهاد درمان تحلیلی شود. کلاین[۱] فکر می‌کرد که هر کودکی می‌تواند از روانکاوی بهره ببرد، چیزی که تحلیل پیشگیرانه نامید، اما واقعیت‌های مدرن درباره زمان و پول به‌معنای این است که تمایزهایی برای مشخص کردن اینکه چه کسی بیشترین سود را از آن می‌برد ضروری می‌باشد. دهه‌ها کار تحلیلی کودک منتج به تفکراتی بسیار پیچیده شده است. اکنون می‌توانیم این ایده را که هر کودک می‌تواند از درمان تحلیلی بهره ببرد و این سوال که آیا درمان تحلیلی «استاندار» ممکن است واقعا به کودک آسیب بزند را زیر سوال ببریم. منظور من رویکرد تعبیردهی است که در آن تعبیر مستقیم می‌تواند حس خویشتن شکننده‌ی کودک یا نوجوان را خرد کند (اسپیگل[۲] ۱۹۸۹).
اگر نباید به همه کودکان پیشنهاد درمان دارد پس چه کودکانی برای این نوع از مداخله مناسب هستند؟ یک راه برای نزدیک شدن به این تصمیم در نظر گرفتن سه سوال اساسی است:
- آیا درمان پشتیبانی می‌شود؟
- آیا کودک به درمان نیاز دارد؟
- آیا کودک می‌تواند از درمان استفاده کند؟
اگر پاسخ «بله» روشنی به تمام سوال‌ها وجود داشته باشد تصمیم‌گیری آسان است. بااین‌حال در دنیای واقعی به ندرت چنین چیزی پیش می‌آید. ممکن است نسبت به دو سوال از این سوال‌ها مطمئن باشید ولی نسبت به سومی نه. آیا همچنان باید درمان را پیشنهاد کنید؟
فاکتورهای دیگری می‌تواند تصمیم شما را تحت تاثیر قرار دهد. اگر کودک را در ستینگی عمومی می‌بینید، لیست انتظار می‌تواند فکر شما را برای پیشنهاد درمان تحت تاثیر قرار دهد. در کار خصوصی نیاز به داشتن مراجعان بیشتر می‌تواند پیشنهادی که ممکن است خیلی مناسب نباشد را برانگیزد. منبع ارجاع، اگر یک دوست صمیمی یا یک همکار گرامی باشد می‌تواند فشاری را برای پذیرفت آن مورد اضافه کند. استیسال والدین می‌تواند در زمان‌هایی دستپاچه‌کننده باشد و شما را مجبور کند با‌وجود ملاحظاتی آشکار دوره درمانی را شروع کنید. درحالیکه که محققین تلاش دارند فرآیند غربالگری را بنا کند، واقعیت موقعیت بالینی به این معناست که این فرآیند هرگز نمی‌تواند واقعا بی‌طرف باشد. بااین‌وجود فکرکردن به این سه سوال گسترده می‌تواند چهارچوبی فراهم آورد که تصمیمات توسط آن گرفته شود.
آیا درمان مورد پشتیبانی خواهد بود؟
بدون پشتیبانی والدین یا کسانی که مسئولیت کودک را برعهده دارند دلیل چندانی برای پیشنهاد درمان وجود ندارد. این [درمان] کار نخواهد کرد. این مهم‌ترین سوالی است که باید درنظر گرفت. درمان فقط وقتی می‌تواند تاثیرگذار باشد که کسانی که از کودک مراقبت می‌کند بتوانند با درمان کار کنند تا جوی ایمن و قابل تفکر را بسازند.
این سوال درباره پشتیبانی می‌تواند در رابطه با سوالاتی که در ادامه می‌آید درنظر گرفته شود.
چه چیزی درخواست می‌شود؟
والدین یا موسسه از شما می‌خواهد چه کاری انجام دهید؟ آیا آنها به دنبال درمان سریع برای مشکل هستند یا به دنبال فهمیدن این هستند که چرا کودک به این شکل رفتار می‌کند؟ نشانه‌هایی از اینکه والدین به دنبال چه هستند می‌تواند با گوش کردن به ارائه مشکلاتشان بدست بیاید.
در یکی از اولین مواردی که من ملاقات کردم نگرانی والدین در مورد مشکلات رفتاری نبود بلکه درعوض آنها نگران بودند که پسر ۱۰ ساله‌شان «با مردم بدرفتاری می‌کند». آنها مثالی زدند که این پسر مردی بی‌خانه‌مانی که در خیابان دراز کشیده بود را دید. واکنش او انزجار و تحقیر بود. والدین تلاش کردند که توضیح دهند که این مرد ممکن است زندگی سختی داشته اما این [توضیح] نتوانسته بود در پسر دلسوزی و همدلی را برانگیزد. در این مورد طبیعت مشکل بیشتر درونی بود – کمبود همدلی او – و والدین آگاه بودند که دنیای درونی پسر بسیار سخت‌گیر و منتقد است. مثال‌های مشابه والدین که می‌گفتند «افکار به سرعت در ذهنش می‌گذرد» یا «هیچ‌وقت به‌نظر نمی‌رسد که در خودش آرام باشد» بازتابی از فهم آنها بود که کودک‌شان با مشکلات درونی مبارزه می‌کند.
این نگرانی‌ها بسیار متفاوت از نگرانی والدینی است که به تنها دنبال کمک برای تغییر رفتاری هستند برای مثال اشاره‌ای از والدین که اینطور شروع می‌کنند « می‌خواهیم او دیگر در مدرسه مشکل ایجاد نکند». چنین درخواستی بسته می‌باشد و علاقه کم یا بی‌علاقگی در کاوش مشکل را نشان می‌دهد.
مرتبط با این موضوع این سوال است که چه کسی ارجاع را انجام داده است. کمی احتیاط نیاز است اگر والدین فقط به علت اینکه مدرسه یا دادگاه به آنها گفته [به جلسه] آمده‌اند. در چین شرایطی چشم‌انداز مشارکت آنها در فرآیندی ادامه‌دار و طولانی مدت که ممکن است آهسته و نامطمئن باشد بسیار بعید است.
ممکن است برخی والدین برای سال‌ها درگیر مشکلات رفتاری بوده باشند. قابل درک است که خسته و درمانده‌ی راه‌حل سریع باشند. حتی در این موارد نیز مهم است ببینیم آیا آنها می‌توانند شروع به دیدن و احساس کردن کودک نمایند و فقط بر رفتار متمرکز نباشند. من نگران می‌شوم اگر این برداشت را داشته باشم که والدین به‌خصوص مادر اساسا کودک‌شان را دوست ندارند. اگر آنها کودک را بد ببیند توانایی آنها برای پشتیبانی از درمان باید مورد سوال قرار گیرد.
آیا والدین متوجه می‌شوند که درمان یک فرآیند است؟
لازم است والدین متوجه شوند که درمان درباره احساسات کودک است. درمان در رابطه با کنترل کردن رفتار نیست بلکه درعوض رسیدن به فهم و مدیریت احساساتی است که رفتار را ایجاد می‌کنند. این فهم هیچ ارتباطی با هوش ندارد. والدین بسیار تحصیل‌کرده ممکن است با این ایده چالش داشته باشند درحالیکه والدینی با تحصیلات کمتر بلافاصله آن را بفهمند.
فهمیدن اینکه درمان یک فرآیند است به والدین اجازه می‌دهد متوجه شوند که این چیزی نیست که بتواند زمان‌بندی قطعی برای ان مشخص کرد. لازم است که آنها متوجه شوند که [درمان] چیزی است تکامل می‌یابد و غیرخطی است. لازم است آنها بتوانند ندانستن را تحمل کنند. درمان کودک شفایی معجزه‌‌آسا ایجاد نمی‌کند بنابراین لازم است والدین دوره‌های زمانی بی‌تغییر در درمان را تحمل کنند، زمان‌هایی که احساس می‌کنند چیزی اتفاق نمی‌افتد. بینش‌ها و استراتژی‌های جدید هر هفته ظاهر نمی‌شود.
لازم است والدین توانایی فهمیدن این را داشته باشند که درمان کودک‌شان درباره توسعه‌یافتن معنا است بااینکه ممکن است نتوانند این مطلب را با مهارت بیان کنند. آنچه آنها را درباره کودک‌شان نگران می‌کرد اکنون قابل فهم می شود و هم برای خودشان و هم کودک‌شان معنای پیدا می‌کند.
آیا والدین اهمیت مشارکت‌شان را می‌فهمند؟
جدا از مطمئن شدن درباره حضور منظم و به‌موقع کودک لازم است والدین بتوانند حضور او را پشتیبانی کنند حتی وقتی کودک در آمدن مقاومت می‌کند. همچنین لازم است آنها متوجه شوند نیاز است به‌طور منظم با درمانگر کودک ملاقات داشته باشند. درحالیکه درمان بر دنیای درونی کودک متمرکز است، نقش آنها این است که از این دنیای درونی با فهمیدن آن و به‌کار بردن این فهم برای مدیریت موثر‌تر و حساس‌تر کودک پشتیبانی کنند. والدین در اینکه هر چند وقت درمانگر کودک را ببیند فرق دارند اما لازم است متوجه اهمیت این ملاقات‌ها و نقش فیدبک دادن درباره برداشت‌هایشان از کودک شوند. لازم است والدین و درمانگر باهم درباره مدیریت مشکلات فکر کنند.
بعداز مدتی برخی والدین شروع به تفکر در مورد پویش‌های خودشان می‌کنند و اینکه چگونه ممکن است این در مشکل دخیل باشد. من در مراحل ابتدایی گذشته والدین را کاوش نمی‌کنم. والدین باید به‌اندازه کافی احساس امنیت کنند قبل از اینکه چنین مشکلاتی بتواند کاوش شود. بااین‌وجود اگر در جلسات ارزیابی این احساس را کنم که والدین تمام مشکلات را در کودک می‌بینند و از درنظر گرفتن سهم خودشان در مشکل ناتوان هستند، در مورد پیشنهاد دادن درمان احتیاط می‌کنم. چنین کاری این خطر را دارد که با والدین تبانی کنیم و بار تمام مشکلات را بر دوش کودک بگذاریم. در چنین موردی رویکرد خانواده درمانی احتمالا مناسب‌تر باشد.
آیا والدین می‌توانند از ستینگ پشتیبانی کنند؟
یک نشانه‌ی عینی‌تر از اینکه آیا درمان پشتیبانی می‌شود این است که در دوره ارزیابی قابلیت اطمینان و وقت‌شناسی در حضوریافتن وجود دارد. با برخی از والدین ممکن است چندین ماه طول بکشد تا پنج ملاقات انجام شود. کنسل کردن‌ها به‌خاطر خرابی ماشین یا درگیری‌های دیگر، مریضی کودک یا همشیرهای او، هم‌زمانی با گشت‌وگذارهای مدرسه و غیره واقعیت‌ها هستند. بااین‌وجود چنین وقفه‌هایی ممکن است پیش‌بینی برای آنچه در آینده اتفاق می‌افتد باشد. اگر ثباتی در ادامه داشتن [جلسات] در دوره ارزیابی وجود ندارد در طی درمانی باز و ادامه‌دار چه اتفاقی خواهد افتاد؟ درحالیکه دیر آمدن به بدی نیامدن به جلسه نیست ممکن است نشانه‌ای از دودلی در مورد جلسات یا سطحی از آشفتگی والدین باشد که نشان می‌دهد آنها از متعهد بودن ناتوان هستند.
آیا والدین سابقه‌ی متعهد بودن دارند؟
تاریخچه والدین در جستجوی کمک از دیگر متخصصین می‌تواند نشانه‌ای از ظرفیت آنها برای پشتیبانی باشد. آیا تاریخچه آنها نشان می‌دهد که برای کمک گرفتن از جایی به جای دیگر می‌روند؟ آیا از تعدادی پزشکان عمومی مشورت گرفته‌اند؟ آیا بارها مدرسه را عوض کرده‌اند؟ آیا از دیگر موسسه‌ها انتقاد می‌کنند؟ اگر تاریخچه آنها نشان‌دهنده این است می‌توانیم فکر کنیم که آیا آنها می‌توانند فرآیندی نامطمئن مانند درمان تحلیلی را پشتیبانی کنند.
آیا دنیای بیرون کودک به‌اندازه کافی پایدار است؟
تمرکز درمان تحلیلی کودک بر دنیای درونی کودک است. رواندرمانی با پایان بازی مسئولیتی بزرگ است. این یک تعهد بزرگ برای والدین یا مراقبین است. این [روش درمانی] از لحاظ مالی (اگر خصوصی انجام شود)، زمانی و تعهد پرهزینه است. به‌این علت این [درمان] معمولا گزینه آخر است. والدین احتمالا به‌طور ناموفقی برنامه‌های رفتاری و حتی دارو را امتحان کرده‌اند. چنین شرایطی می‌تواند فشار زیادی را بر درمانگر تحمیل کند که درمان را پیشنهاد دهد. بااین‌حال لازم است به یاد داشت که درمان فردی کاملا بر احساسات کودک و اضطراب‌های مختل‌کننده در روابط تمرکز دارد. این [درمان] معطوف به آنچه در دنیای بیرونی اتفاق می‌افتاد نیست و با آن درگیر نمی‌شود. این امر به معنای اینکه دنیای بیرونی بی‌ربط درنظر گرفته می‌شود نیست. محیط بیرونی کنونی به‌شدت بر تحول کودک تاثیر می‌گذارد.
اگر محیط – آنچه من دنیای بیرونی می‌نامم – مناسب نباشد درمان نباید شروع شود. برای مثال اگر به‌نظر می‌رسد که کودک افسرده است و از پدرش می‌ترسد و پدرش عموما او را می‌زند، این موردی برای درمان نیست. به‌نظر می‌رسد که هیجانات کودک متناسب با این موقعیت است. انحرافی [در هیجانات] وجود ندارد. البته که درمانگر ممکن است تلاش کند که معنای این [رفتارها] برای کودک را درک کند (برای مثال اینکه کودک ممکن است احساس کند که استحقاق [کتک خوردن] را دارد) اما مداخله اولیه باید معطوف به متوقف شدن آزار باشد. اگر کودک سال‌ها قبل مورد آزار قرار گرفته باشد حتی اگر همچنان در مورد این تجربه گفتگو کند این موقعیتی متفاوت است.
تمام آنچه در مورد مناسب بود درمان برای کودک گفته می‌شود این است که دنیای بیرونی فعلی کودک لازم است پایدار، قابل پیش‌بینی و غیر-تروماتیک باشد. به‌اندازه کافی سخت است که به کودک کمک کنیم که به‌آهستگی روش‌های انطباقی که مبتنی بر تجربیات تروماتیک ابتدایی است را رها کند؛ چنین کاری غیر ممکن است اگر درحال حاظر آزار وجود داشته باشد. اگر دنیای درونی کودک خیلی شکننده باشد درخواست زیادی است که از او بخواهیم در زمانی که دنیای بیرونی نیز شکننده است [دنیای درونی] را کاوش کند. [در این شرایط] غیرممکن است بفهمیم چه چیزی انحراف از مسیر است و چه چیز پاسخ‌های مناسب به موقعیتی آزاردهنده.
نمی‌توانم به‌اندازه کافی بر اهمیت این سوال درباره پشتیبانی از کار کودک تاکید کنم. بسیاری از مواردی که در ادامه درمان شکست می‌خورند مشمول این مسئله می‌شوند. پشتیبانی والدین یکی از تفاوت‌های مهم بین کار بزرگسال و کودک است. هیچ درمان کودکی بدون والدین وجود ندارد.
آیا کودک به درمان نیاز دارد؟
این معمول‌ترین سوال در طی زمان ارزیابی کودک برای درمان می‌باشد. چگونه این نیاز را ارزیابی کنیم؟ حوزه‌های متعددی باید مورد بررسی قرار بگیرند تا این سوال به‌طور مناسب ملاحظه شود.
هدف درمان چیست؟
یکی از مقالات متاخر فروید بازداری‌ها، علائم و اضطرا[۳]ب (فروید ۱۹۲۶) بود. من همیشه با نظم این عنوان تحت تاثیر قرار گرفته‌ام به‌ویژه وقتی درباره کودکان فکر می‌کنم. واضح‌ترین نشانه‌ها که بر لزوم درمان در کودکان دلالت دارد علائم هستند: تشریفات عجیب، رفتارهای بی‌منطق یا انفجارهای پرخاشگرانه. به‌طور مشابه کودک بسیار مضطرب با ترس‌های ناتوان‌کننده با عنوان «اضطراب» پوشش داده می‌شود اما اولین عبارت فروید یعنی «بازداری» خیلی آشکار به‌عنوان نشانه‌ای بر مداخله دیده نشده است. کودکی ساکت، مطیع و محدودشده به سادگی به‌عنوان «کمی خجالتی»، «درون‌گرا» یا «کمی طول می‌کشه تا یخ‌اش باز شود» طبقه‌بندی می‌شود. ممکن است از باوری وجود داشته باشد که روند تحولی خودش آن را درست می‌کند.
تردید برای توجه مناسب به کودک بازداری شده این سوال را ایجاد می‌کند که «درمان برای چیست؟». آیا درمان لازم است تا رفتارهای مختلف‌کننده را خاموش کند یا آیا می‌توان آن را گسترده‌تر دید؟ آیا این مداخله‌ای است که وقتی لازم است که رشد شخصیت کودک غنی نمی‌شود و با طیف کامل و عمیقی از تجربیات هیجانی تغذیه نمی‌گردد؟ چنین دیدگاهی نیاز به درمان را برای درونی‌کردن رشد و آسیب‌شناسی توسعه می‌دهد. اگر مدل پزشکی استفاده نشود، ممکن است کودک هیچ علائم و اضطراب زیادی نداشته باشد اما به‌علت محدودیت کارکردهای هیجانی‌اش همچنان نیاز به درمان داشته باشد.
آیا احساس می‌کنید که کودک نیاز به کمک دارد؟
(انتقال و انتقال متقابل)
استفاده از انتقال و انتقال متقابل برای ارزیابی نیاز کودک به درمان کمک‌کننده است (راستین[۴] ۱۹۸۲؛ وینبرگ[۵] ۱۹۸۲). اگرچه واکنش شما ذهنی است، مهم است که درنظر بگیرد در روند ارزیابی چه احساسی به کودک دارید. آیا کودک می‌تواند با گرمی و طیفی از هیجانات درگیر شود؟ کودکان باید پر از زندگی و انرژی باشند. درحالیکه درنظر دارید که موقعیت ارزیابی یک اتفاق طبیعی روزانه نیست، همچنان ممکن است ظرفیت و کیفیت رابطه‌مندی کودک را احساس کنید. ازطریق مرتبط شدن با شما، آیا احساس می‌کنید آنها با این انتظار که دنیا جای قابل دوست‌داشتن و پر از انسان‌های کمک‌کننده و جذاب است به آن نزدیک می‌شود؟ آیا آنها پاسخ‌هایی منفی را پیش‌بینی می‌کنند که منجر به احتیاط یا حتی ترس از دنیا می‌شود؟ این واکنش‌ها اگرچه شخصی است باید در تصمیم‌گیری در مورد نیاز به درمان درنظر گرفته شوند.
ساختار و طبیعت بازی
تمام کودکان اضطراب را تجربه می‌کنند. در ارزیابیِ لزوم درمان تلاش می‌کنیم تا سطح و وسعت اضطراب را بسنجیم. آیا [اضطراب] به اندازه‌ای قدرتمند است که مانع تحول شده است؟ سطوح بالای اضطراب می‌تواند در کودکی دیده شود که قادر به بازی‌کردن نیست یا حداقل به‌طور آزادانه و خودانگیخته قادر به بازی‌کردن نیست. سطوح بالای اضطراب ساختار بازی را تحت تاثیر قرار خواهد داد. بازی کودک مضطرب منجسم و شکل‌یافته نخواهد بود.
حتی در کودکی که می‌تواند بازی کند سطح اضطراب می‌تواند خودش را در شدت داستان‌ها یا تعاملات بین شخصیت‌ها بیان کند؛ برای مثال حیوانات فقط نمی‌جنگند آنها همدیگر را نابود می‌کنند. نیاز است به دنبال الگوهای ثابتی که اضطراب‌های کودک را بازتاب می‌دهد باشیم.
وسعت اضطراب
همچنین لازم است وسعت اضطراب بررسی شود. آیا این ویژگی در بسیاری از حوزه‌های زندگی کودک وجود دارد؟ آیا در روابط بین خانواده، در بازی، در روابط با همسالان یا در مدرسه قابل مشاهده است؟ در مورد جولیان چنین بود.
جولیان
جولیان ۱۱ ساله به‌عنوان پسری مضطرب آمد که برای هرچیزی نگران بود. به‌نظر می‌رسید او به‌خصوص درباره تاثیر پرخاشگری‌اش نگران باشد. در انتقال او بسیار محتاط با من ارتباط برقرار کرد. در نقاشی‌هایش او نگران بود اگر اشتباهی انجام دهد من تایید نکنم. در بازی‌اش ماشین‌ها با هم مسابقه می‌دادند اما می‌ترسید که ممکن است به یکی از چرخ‌ها آسیب برساند. در خانه او برای کوچکترین چیزها عذرخواهی می‌کرد. برای مثال او نگران بود که اگر چیزی بر روی بلوزش بریزد برای مادرش خیلی سخت باشد که آن را بشورد. در مدرسه او از هر نوع رقابتی متنفر بود و همیشه می‌ترسید که ممکن است معلم‌اش سرش داد بزند. واضح بود که اضطرابش در حوزه‌های بسیاری از عملکرد او نفوذ کرده است.
اضطراب چگونه مدیریت می‌شود؟
درحالیکه یک کودک ممکن است مضطرب باشد نحوه‌ای که او تلاش می‌کند این اضطراب‌ها را مدیریت کند فکر ما در مورد نیاز به درمان را تحت تاثیر قرار می‌دهد. کودکی که از تاریکی می‌ترسد ولی با چراغ‌خواب می‌تواند به خواب برود با کودکی که از رفتن به هر برنامه اجتماعی اجتناب می‌کند برای اینکه مطمئن است هیچ کسی با او بازی نمی‌کند فرق دارد. آیا اطمینان‌خاطر دادن و مدیریت حساس والدین می‌تواند نگرانی‌های کودک را آرام کند یا آیا اضطراب هر تلاشی برای دربرگرفتن آن را باطل می‌کند؟
ایده بیون[۶] درباره «رنج بردن» از درد روانی به این مسئله مرتبط است (بیون ۱۹۷۰). آیا کودک می‌تواند کمی اضطراب را تحمل کند حداقل تاحدی که موقعیت ترسناک بتواند به تفکر دربیاید و مدیریت شود، که بیون به آن «تغییردادن» موقعیت می‌گوید؟ یا آیا کودک آنقدر به ترس حساس است که تنها راه مدیریت آن «تخلیه[۷]» آن می‌باشد – که به مهمانی نرود، که وجودش را انکار کند. در چنین شرایطی کودک خودش را از مجموعه‌ای از احساسات جدا می‌کند. این کار شبیه مالک نشدن بخشی از خودش می‌باشد.
ریچل
ریچل یک دختر ۶ ساله بود که برای انفجارهای خشونت‌آمیز ارجاع شد. درحالیکه به من نشان می‌داد چگونه می‌تواند تکه‌های پازل را کنارهم بگذارد او تصادفی یکی از تکه‌ها را شکست. او بلافاصله دستش را روی تکه شکسته گذاشت و پازل‌ها را کنار گذاشت. او نمی‌تواند این بخش «تخریب‌گر» خودش را تحمل کند. این [بخش] تنها با پوشاندن و انکار آنچه اتفاق افتاده قابل مدیریت بود.
باوجودی که یک کودک معمولا نمی‌تواند بحثی درباره چیزهایی که او را مضطرب می‌کند را ادامه دهد، برخی کودکان حدقال اجازه می‌دهند شما به مسئله اشاره کنید. دیگر [کودکان] به‌نظر خیلی شکننده می‌آیند. حتی در بازی‌یشان این کودکان می‌توانند «بدخلق» شوند و از هر فعالیتی که نگرانی‌های آنها را بازنمایی می‌کنند دور شوند.
چنین کودکی می‌تواند به‌عنوان کسی که ایگوی شکننده‌ای دارد یا قدرت ایگوی کمی دارد درنظر گرفته شود. این کارکرد ایگو است که اضطراب را ببند، تا راهی برای حل‌کردن موقعیت ترسناک پیدا کند به‌طوری که سطح قابل قبولی از عملکرد بتواند ادامه بیابد. به این طریق مکانیزم‌های دفاعی می‌تواند به شکلی مثبت ملاحظه شود. آلوارز[۸] (۱۹۹۲) آنها را «استراتژی‌های مدیریتی» می‌نامد که اصطلاحی ملایم‌تر است. سالیوان[۹] به ما ارزش آنها را یادآوری می‌کند وقتی می‌گوید که دفاع‌ها اجازه تحول یافتن می‌دهند به‌جای آنکه از آن جلوگیری کنند (اسپیگل ۱۹۸۹). آنچه مهم است طبیعت دفاع می‌باشد. آیا آنها از کودک در مقابل اضطراب خیلی شدید محافظت می‌کنند و بنابراین او را قادر می‌سازند که به زندگی ادامه دهد یا دور کودک پیله می‌بنند و او را از هر فرصتی برای شروع مدیریت چنین حالت‌های ترسناکی باز می‌دارند؟
آیا نگرانی‌ها تاریخچه طولانی مدتی دارند؟
تحول هیجانی هیچ‌وقت [مسیری] هموار نیست. حرکت از سمت نوزادی به بزرگسالی شامل دوره‌های گذاری[۱۰] است که فرد را خسته می‌کند. اما بدون این روند هیچ رشدی وجود نخواهد داشت. اضطراب یکی از پیشران‌های مهم برای بدست آوردن بلوغ هیجانی می‌باشد. نگران خواهیم بود اگر کودکی هیچ‌وقت مضطرب نباشد.
وقتی با والدین صحبت می‌کنم برخی‌اوقات از استعاره یک گیاه کوچک استفاده می‌نمایم. به‌عنوان یک نهال نیاز به محافظت دارد اما به مرور که رشد می‌کند سرپناه دور آن جلوی رشدش را می‌گیرد. زمانی خواهد رسید که محافظت باید برداشته شود. گیاه نیاز دارد که با بادهای قوی‌تری برخورد کند تا نظام ریشه‌اش بتواند با عمیق‌تر شدن ریشه‌ها پاسخ دهد. تکلیف والدینی یک تقلای همیشگی است برای دانستن اینکه چه زمانی و چه مقدار حمایت هیجانی به کودک بدهند. حمایتی بسیار کم ممکن باعث شود آنها جان به در نبرند. حمایتی بسیار زیاد تحول آنها را بازداری و ضعیف می‌کند.
از آنجایی که کار تحلیلی رفتار را از منظر تحولی ملاحظه می‌کند لازم است بررسی شود که آیا آنچه باعث نگرانی است نتیجه فشارهای تحولی کنونی است (شروع مدرسه، انطباق با همشیر جدید، ترک کردن مدرسه) یا آیا تاریخچه‌ای فرای این مطالبه‌های تحولی وجود دارد؟ تنشی که بتواند تا دوره‌های ابتدایی زندگی ردیابی شود نگرانی بیشتری ایجاد می‌کند. نوجوانی که در تقلای منطبق شدن با دبیرستان است بیشتر باعث نگرانی است اگر تاریخچه‌ای از انطباق نیافتند با تغییرات وجود داشته باشد. آیا این نوجوان در کودکی به سختی از شیر گرفته شده است؟ آیا رفتن از تخت نوزادی به تخت عادی با مشکل همراه بوده؟ آیا شروع مدرسه سخت بوده؟ چنین تاریخچه‌ای شکل‌گیری ساختار شخصیتی را مطرح می‌کند که نمی‌تواند با تغییر منطبق شود. این اتفاق بیشتر از یک وققه کوچک تحولی می‌باشد. مداخله لازم است تا از رخ دادن مجدد این پویش در کل زندگی کودک جلوگیری کند.
اطلاعات از والدین و دیگران
واضح‌ترین منبع اطلاعاتی در مورد نیاز به درمان از گزارش والدین و دیگر افرادی که کودک را می‌شناسند حاصل می‌شود.
باوجودی که والدین و موسسه‌ها همیشه بهترین مشاهده‌گران نیستند نقطه‌نظرشان درباره کودک به شدت افکار مربوط به اینکه کودک نیاز به درمان دارد یا خیر را تحت تاثیر قرار می‌دهد. گزارشاتی که وسیع، طولانی مدت و پایدار بودن اختلالات در عملکرد را برجسته می‌کند می‌تواند نشان دهد که درمان لازم است.
بااین‌وجود این نوع یا طبیعت اختلال است که مشخص می‌کند آیا درمان فردی بهترین شکل کمک کردن است یا خیر. مشکلات «درونی» شامل افسردگی، فوبیا، حالت‌های پنیک، کابوس‌ها، شکلایت‌های روان‌تنی و اختلالات وسواسی-اجباری نشان می‌دهند که مشکلات «در درون» کودک است.
ظهور تعارض در خانواده چه با والدین و/یا همشیرها یا کنش‌های پرخاشگرانه در مدرسه می‌تواند نشان دهد که رویکردی جامع‌تر مورد نیاز است. خانواده درمانی، مشاوره والدین، ملاقات‌های مدرسه و غیره ممکن است بیشتر از کار فردی نیاز باشد. البته در دنیا واقعی متمایز سازی واضحی مانند این وجود ندارد. بیشتر چیزها وابسته به این است که چه کسی ملاقات می‌شود همچنین که چه کسی درد روانی را احساس می‌کند.
آیا کودک می‌تواند از درمان استفاده کند؟
شاخص‌هایی درباره ظرفیت کودک در مشغول شدن و رشد کردن از فرآیند درمانی لازم است؛ پایان باز و ساختار فشرده درمان تحلیلی نیاز به استفاده زیاد از منابع دارد.
سوال اینکه آیا کودک می‌تواند از درمان استفاده کند سوالی سخت است زیرا هیچ سنجش عینی برای مشخص کردن اینکه چقدر احتمال دارد کودک با این تجربه ازنظر هیجانی تحول یابد وجود ندارد. همچنین اگر تاکید بیشتری بر رابطه‌مندی درمانی گذاشته شود تا بر بینش، سخت است بدانیم این روند چگونه در طول زمان رشد خواهد کرد. بااین‌وجود فاکتورهایی برای ملاحظه وجود دارد.
«کلیک خوردن» با کودک
بااینکه این موضوع بسیار ذهنی است، واکنش‌هایمان به جلسات ارزیابی ممکن است نشانه‌هایی به ما بدهد که آیا درمان ادامه‌دار می‌تواند استفاده شود یا خیر. آیا تعاملات این احساس را دارد که انگار شما با کودک «کلیک» شده‌اید؟ آیا احساسی از ملاقات ذهن‌ها وجود دارد؟ این لزوما به معنای این نیست که شما از کودک خوشتان می‌آید بلکه این حس است که ارتباط برقرارکردن به هر شکل رخ داده است. بااینکه دوست داشتن کودک باید فاکتوری باشد که تصمیم بگیریم درمان را پیشنهاد دهیم، دوست نداشتن کودک نباید به‌طور خودکار پیش‌بینی پیشنهاد جلسات ادامه‌دار را کاهش دهد. من کودکانی را دیده‌ام که در ابتدا دوست‌شان نداشتم اما با درگیرشدن بیشتر توانستم درکشان کنم و درنهایت آنها را مثبت‌تر تجربه کنم.
داشتن ایده یا فرمول‌بندی درباره پویش‌های کودک غالبا می‌تواند شاخص مناسبی برای ارتباطات روانشناختی باشد. این [ایده‌ها] می‌تواند برمبنای آنچه کودک گفته، چگونه بازی کرده یا حتی اینکه چگونه به شما نگاه کرده باشد. با درنظر گرفتن این روابط [درمان] فقط مربوط به قابلیت مشاهده و فکرکردن نیست بلکه [مربوط] به ظرفیت کودک برای مشغول شدن و رابطه برقرار کردن درباره دنیای درونی‌اش نیز می‌باشد. اگر این پیوند اساسی مفقود می‌باشد من حتی در این مرحله ابتدایی شک خواهم داشت که آیا برای کودک و خودم مفید است که باهم کار کنیم.
آیا کودک می‌تواند رابطه‌برقرار کردن را دریافت کند و به آن پاسخ دهد؟
فهمیدن کودک برای اهداف ارزیابی خوب است اما برای درمان ادامه‌دار عنصر دیگری از این فهم – گفتگو کردن درباره آن با کودک – باید مورد بررسی قرار گیرد. آیا کودک می‌تواند تعاملی را دریافت کند تا بتواند آن را بگیرد و معنایی به آن بدهد؟ برخی‌اوقات کودک تعامل شما را آشکار تصدیق می‌کند و آزادانه به آن پاسخ می‌دهد. اظهار نظری مانند «تو از مامان دلخور هستی» که کودک آن را شرح‌وبسط می‌دهد «آره اون همیشه چیزها رو به خواهر کوچک‌تر من می‌دهد» این را مطرح می‌کند که کودک می‌تواند از فضای ساخته شده توسط اظهارنظر درمانگر استفاده کند. اما پاسخ کودک ممکن است همیشه اینقدر واضح نباشد. برای مثال یک دختر ۷ ساله در جلسه دوم ارزیابی زمانی را برای ساختن بادقت خانه‌ی لگو گذراند. بعد از آن یک اسب کوچک را برداشت و شروع به حرکت دادن آن به جلو و عقب بین خانه‌ها کرد. من گفتم «این [اسب] از یک جا به جای دیگه‌ای می‌رود». وقتی این را گفتم او اسب را با سرعت بیشتری به عقب و جلو حرکت داد. متوجه شدم که به‌عنوان اسب می‌گویم «من نمی‌دونم کجا هستم. سلام‌ها و خداحافظ های زیادی وجود دارد». این [اظهارنظر] ممکن بود درست باشد یا نباشد اما من احساس کردم چیزی بین ما اتفاق می‌افتد. این دختر با افزایش سرعت حرکت و ایجاد و تعامل حسی از سرگشتگی در من، این گفتگو را به پیش برد.
مداخلات آزمایشی
این مثال این مسئله را ایجاد می‌کند که آیا مفید است «مداخله‌ای آزمایشی» را در جلسه ارزیابی داشته باشیم. یک دلیل برای انجام این کار این است که متوجه شویم کودک با چنین مداخله‌ای چگونه منطبق می‌شود. من معمولا نسبت تعبیردهنده‌بودن زیاد و خیلی سریع به کودک بی‌میل هستم اما اگر نسبت به الگوهای خاصی کنجکاو باشم ممکن است اظهارنظرهای کلی را انجام دهم تا ببینم کودک چگونه پاسخ می‌دهد. برخی کودکان مانند مثال‌های بالا، با جریان یافتن محتوا پاسخ می‌دهند درحالیکه دیگر کودکان ممکن است هیچ پاسخی ندهند یا ممکن است از تماس برقرار کردن کناره‌گیری کنند. برای برخی کودکان حتی اظهارنظرهایی عمومی به‌نظر می‌رسد که قدرت دفاعی‌شان را افزایش می‌دهد.
من درباره مشکل نمودیافته تا زمان ملاقات ارزیابی سوم و پایانی حرف نمی‌زنم. البته اگر کودک مسئله را قبل از این زمان مطرح کند من درباره‌اش صحبت می‌کنم. من بحث کردن درباره حوزه‌های نگرانی را عقب نگه می‌دارم زیرا فکر می‌کنم لازم است کودک به‌اندازه قابل قبول احساس راحتی کند قبل از اینکه با مشکلاتش مواجه شود. اما احساس می‌کنم درنهایت لازم است [درباره این مشکلات] صحبت شود. من لازم دارم از اینکه کودکان چگونه می‌تواند با این حوزه‌های بیشتر آزاردهنده کنار بیایند برداشتی داشته باشم. آیا حداقل قادر هستند که مشکل را تصدیق کنند یا دیوار دفاعی به‌سرعت فعال می‌شود؟ یک پاسخ دفاعی قوی این را نشان می‌دهد که کودک ممکن است نتواند از این نوع درمان استفاده کند.
بااین‌وجود مشکلی در استفاده از این پاسخ‌ها به‌عنوان شاخصی برای موفقیت یا شکست آینده در درمان وجود دارد. من کودکانی را دیده‌ام که در ابتدا دفاعی بودند اما چندین ماه بعد ناگهان باز شدند و به‌طور مفید درگیر شدند. ازطرف دیگر کودکانی را تجربه کرده‌ام که در ارزیابی خوب پاسخ دادند اما کمی بعد وقتی درمان شروع شد بسته شدند.
آیا کودک کنجکاو است؟
من نمی‌دانم که پیش‌بینی مطمئن از ظرفیت کودک برای مشغول شدن در فرآیند درمان به‌شکلی ادامه‌دار امکان‌پذیر باشد. کلاین فکر می‌کرد این موضوع مرتبط با تعادل غریزه زندگی-یا-مرگ است. هانا سگال[۱۱] این موضوع را بالینی‌تر کرد وقتی گفت که به‌نظر می‌رسد برخی افراد با میلی برای زندگی و [با] یک کنجکاوی واقعی به دنیا می‌آیند درحالیکه دیگران با یک «غریزه مرگ» عظیم با تغییر مختل می‌شوند و آرزوی عقب‌شینی به حالت ثبات و توازن را دارند؛ جهان آنها نباید مشوش شود (گروتستین[۱۲] ۱۹۸۱؛ میلر[۱۳] ۱۹۸۳). برخی افراد از ثبات زندگی‌شان خوشحال هستند و تغییرات کمی ایجاد می‌کنند درحالیکه دیگران این [وضعیت] را خفه‌کننده تجربه می‌کنند.
در برخی کودکان به‌نظر می‌رسد رانه‌ای واقعی وجود دارد که درباره احساساتشان بدانند. منظور من این نیست که کودک وارد می‌شود و خیلی آماده درباره حالت‌های هیجانی‌اش صحبت می‌کند. درعوض این موضوع در کیفیت غنی و خودانگیخته بازی بازتاب می‌یابد. خیال‌پردازی واضح و متنوع وجود دارد، یک لذت واقعی و جهت‌گیری به سمت دنیای درونی. این دنیای تظاهر، نمایش، ادبیات، موسیقی، هنر و فیلم است. این سفری درونی است. این موضوع می‌تواند در علاقه و کنجکاوی کودک نسبت به بازی‌اش دیده شود یا در بزرگسالی که حرفه‌ی فرهنگی و زیبایی‌شناختی دارد. چنین فعالیت‌هایی به فرد اجازه می‌دهد فرافکنی‌های خودش را کاوش کند و احتمالا صاحب شود. علاقه و کنجکاوی واقعی در بازی به من می‌گوید که کودک از فضای بازی درمان ادامه‌دار استفاده می‌کند.
منبع:
منبع:
Blake, P. (2018). Child and adolescent psychotherapy. Routledge
پیوست:
[۱] Klein
[۲] Spiegel
[۳] Inhibitions, Symptoms, and Anxiety
[۴] Rustin
[۵] Wittenberg
[۶] Bion
[۷] Evacuate
[۸] Alvarez
[۹] Sullivan
[۱۰] Transitional periods
[۱۱] Hanna Segal
[۱۲] Grotstein
[۱۳] Muller